Dokumentacja medyczna w postępowaniu sądowym

dokumencja medyczna w postępowaniu sądowym

Obowiązek prowadzenia i udostępniania pacjentowi indywidualnej dokumentacji medycznej dotyczy każdego lekarza i podmiotu leczniczego. Kwestie zasad jej prowadzenia reguluje szereg aktów prawnych, w tym ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty, ustawa o o systemie informacji w ochronie zdrowia, a także stosowne rozporządzenia Ministra Zdrowia i Ministra Sprawiedliwości. Wreszcie wspomnieć warto, że zgodnie z art. 28 Kodeksu Etyki Lekarskiej, to na lekarzu spoczywa obowiązek czuwania nad prawidłowym prowadzeniem dokumentacji medycznej oraz zabezpieczeniem przed jej ujawnieniem, a prawo dostępu do dokumentacji medycznej jest jednym z podstawowych praw pacjenta.

Nie sposób w krótkim tekście omówić wszystkich aspektów prawnych związanych z dokumentacją medyczną, dlatego chciałbym poświęcić kilka uwag jej znaczeniu postępowaniu sądowym, a w szczególności temu, jak prawidłowe prowadzenie dokumentacji medycznej może wpłynąć na przebieg i wynik spraw dotyczących zdarzeń medycznych i odszkodowań, jak również błędów w sztuce lekarskiej.

Dokumentacja medyczna powinna zawierać informacje dotyczące stanu zdrowia pacjenta i wszelkich udzielanych mu świadczeń, w tym diagnostycznych, terapeutycznych i pielęgnacyjnych. Wpisy do niej powinny być dokonywane niezwłocznie, opatrzone datą i odpowiednio autoryzowane. Dokumentacja, która zawiera luki, jest niekompletna lub nieścisła może znacząco utrudnić lub wręcz uniemożliwić wykazanie prawidłowości postępowania medycznego, odebrania w prawidłowy sposób zgody na leczenie pacjenta, czy faktu udzielenia mu informacji o ryzyku i skutkach określonego postępowania medycznego. Wadliwa dokumentacja może stanąć na przeszkodzie wydaniu opinii przez biegłego, a w konsekwencji istotnie przedłużyć postępowanie w sprawie. Z orzecznictwa sądowego, a także mojego doświadczenia wynika, że wadliwie prowadzona dokumentacja medyczna co do zasady pogarsza sytuację prawną lekarza oraz podmiotu leczniczego w procesach sądowych.

Sprawdź informacje o adwokacie w sprawach medycznych: https://kn-adwokaci.pl/praktyka/prawo-medyczne/

Orzecznictwo Sądu Najwyższego, jak chociażby wyrok z dnia 15 października 1997 r., III CKN 226/97, nie pozostawia wątpliwości, że braki w dokumentacji medycznej winny być interpretowane na korzyść pacjenta, a lekarz z własnego zaniedbania w zakresie prowadzenia dokumentacji medycznej nie może skutecznie uczynić argumentu, który działałby na jego korzyść w sprawie karnej. Jak natomiast wynika z wyroku Sądu Apelacyjnego w Lublinie z dnia 8 stycznia 2013 r. (I ACa 624/12, PS 2016, nr 3, glosa M.Nesterowicza1) stwierdzone w dokumentacji medycznej braki w zakresie opisu i procedur dotyczących postępowania w tej konkretnej sprawie związanego z porodem obciążają pozwany szpital, a ciężar dowodu w zakresie wykazania prawidłowości postępowania personelu medycznego spoczywają w całości na stronie pozwanej.

Dokumentacja medyczna powinna zawierać informację o zgodzie pacjenta na wykonanie określonego zabiegu lub też jej braku, nawet jeśli pacjent składa ustne oświadczenie w tym zakresie. Warto przy tym pamiętać, że w przypadku zabiegów podwyższonego ryzyka konieczna jest zgoda pisemna, a wobec osoby małoletniej lub ubezwłasnowolnionej – zgoda przedstawiciela ustawowego. Prawo nie przewiduje jakiegokolwiek domniemania w zakresie wyrażenia przez pacjenta zgody na leczenie, a w przypadku braku odpowiedniego dokumentu lub chociażby wzmianki w dokumentacji, to na lekarzu jako podmiocie zobowiązanym do prowadzenia dokumentacji spoczywał będzie ciężar udowodnienia złożenia przez pacjenta określonego oświadczenia.

Zobacz również: Dokumentacja medyczna w formie elektronicznej od 2019

Przykłady spraw, w których dokumentacja medyczna miała kluczowe znaczenie są liczne. We własnej praktyce spotkałem się między innymi z sytuacją, że w sprawie karnej lekarz bronił się przed zarzutem braku skierowania małoletniego pacjenta do szpitala, pomimo potwierdzonych przez biegłych wskazań, faktem braku zgody rodziców na to, aby hospitalizacja odbywała się w trakcie świąt Bożego Narodzenia. Wobec braku stosownej wzmianki w dokumentacji, taka linia obrony okazała się nieskuteczna. W innej sprawie zarzut wobec lekarza dotyczył podania w trakcie hospitalizacji leku w dawce toksycznej, co skutkowało zgonem pacjenta. Skutecznym argumentem za uniewinnieniem okazała się w tym wypadku okoliczność, że lekarz wpisał prawidłowe zlecenie w karcie zleceń lekarskich, które następnie nie zostało należycie wykonane przez personel pielęgniarski.

Podsumowując, dbałość o zapisy w dokumentacji medycznej jest jednej strony jest realizacją przysługującego pacjentowi prawa do pełnej i zrozumiałej informacji o stanie zdrowia, a z drugiej strony – istotnym czynnikiem minimalizującym ryzyko prawne wykonywania zawodu lekarza.

Filip Niemczyk

artykuł ukazał się w magazynie OIL w Warszawie „PULS” nr 12/2019

1M. Nesterowicz, Prawo medyczne. Komentarze i glosy do orzeczeń sądowych., Warszawa 2017, s. 824.