Dokumentacja medyczna w formie elektronicznej od 2019 roku

Dokumentacja medyczna w formie elektronicznej od 2019 roku

Co roku, najczęściej z końcem danego roku kalendarzowego, słyszymy o planach wprowadzenia nowego prawa w danym obszarze. Ostatnimi czasy coraz częściej zmiany takie mają charakter wręcz rewolucyjny i są związane z nowymi technologiami. Jedna z nich nastąpiła w roku 2018 – mowa o tak zwanej elektronicznej dokumentacji medycznej. Co się tak naprawdę kryje za tym pojęciem? I czy mamy czego się obawiać?

Podstawa prawna – rozporządzenie ministra zdrowia

Zacznijmy od tego, że za wymogiem prowadzenia elektronicznej dokumentacji związanej ze zdrowiem, zarówno w przypadku pacjentów, jak i podmiotów leczniczych, faktycznie stoi stosowne, podpisane już rozporządzenie. Konkretniej – Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 maja 2018 roku w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej. W sensie nowości dla samego terminu zdefiniowanego jako dokumentacja medyczna ustawa ta weszła w życie (obowiązuje) od czerwca 2018 roku. Warto też wiedzieć, że choć samo rozporządzenie dla wielu z nas może wydawać się (w zależności od tego, jak je widzimy) technologicznie przełomowe bądź nawet rewolucyjne, to szereg związanych z nim zmian praktycznych wprowadzany jest raczej skokowo. Tak naprawdę większość z nich obowiązuje dopiero od początku roku 2019. Co więcej – lwia ich część i tak wejdzie w życie dopiero w latach kolejnych, zatem mamy sporo czasu, by na zmiany te dobrze się przygotować, zaś z samą dokumentacją medyczną w formie elektronicznej – budzącą dziś wciąż sprzeciw, a nawet i przerażenie – zdążymy się prawdopodobnie stopniowo oswoić.

Dokumenty, które od 1 stycznia 2019 muszą być stosowane w formie elektronicznej

Od 1 stycznia tego roku Ministerstwo Zdrowia wprowadziło obowiązek stosowania trzech standaryzowanych dokumentów w postaci wyłącznie elektronicznej. Są to: Karta informacyjna leczenia szpitalnego, Karta odmowy przyjęcia do szpitala oraz informacja pisemna pochodząca od lekarza specjalisty i tworzona na potrzeby tak zwanego lekarza kierującego. Pierwszy z tych dokumentów jest raportem opisującym sposób i przebieg leczenia szpitalnego danego pacjenta – to tak zwana karta wypisowa. Aby mogła być wiarygodnym dokumentem, musi spełniać szereg wymogów formalnych. Podobnie jak kartka odmowy przyjęcia do szpitala (wystawiana najczęściej w sytuacji, gdy pacjent do leczenia takiego się nie kwalifikuje) może być ona dowodem procesowym dla sądu, stąd też sformalizowany wzór i wymóg dostępności w bazie elektronicznej wydają się tu bardzo zasadne. W przeciwnym wypadku możliwe jest sądowe podważenie wagi takiego dokumentu. Natomiast informacja dla lekarza prowadzącego jest dokumentem istotnym w procesie leczenia, a jego forma elektroniczna (i sama obecność w łatwo dostępnej bazie online) przyspiesza komunikację między lekarzami o rozmaitych specjalnościach, szczególnie w sytuacji, gdy historia choroby jest długa, a jeden pacjent cierpi na kilka schorzeń.

Kolejne etapy zmian w dokumentacji medycznej

Co ponadto nowelizuje przyjęta ustawa o systemie informacji w ochronie zdrowia? Zawiera ona późniejsze terminy wprowadzenia innych typów dokumentacji medycznej. Bardzo istotną częścią zmian będzie stopniowe wprowadzenie recept elektronicznych (tak zwanych e-recept). Mają one być wystawianie obligatoryjnie, ale dopiero od 1 stycznia 2020 roku (oznacza to także, że wszystkie recepty mogą być wystawiane w formie papierowej jeszcze do 31 grudnia 2019 roku). Z kolei skierowania elektroniczne (na przykład do lekarzy-specjalistów) staną się obowiązkowe dopiero z początkiem roku 2021. Tyle z punktu widzenia pacjenta. W nieco większym stopniu zmiany te odczują wszystkie podmioty związane ze służbą zdrowia. Usługodawcy ci będą w szczególności prawnie zobowiązani do zgłoszenia jednostce podległej ministrowi do spraw zdrowia swej gotowości do podłączenia własnych systemów informatycznych do Elektronicznej Platformy Gromadzenia, Analizy i Udostępnienia Zasobów Cyfrowych o Zdarzeniach Medycznych. W przypadku elektronicznych skierowań będzie to przykładowo obligatoryjne nie później niż do 30 czerwca 2019 roku. Kolejną ważną zmianą są zasady dotyczące prowadzenia rejestrów medycznych. Prowadzenie takiego rejestru będzie mogło być realizowane przez NFZ, podmiot prowadzący działalność związaną z ochroną zdrowia lub też przez jednostkę podlegająca bezpośrednio ministrowi zdrowia. Administratorem danych przetwarzanych w rejestrze będzie wówczas właśnie podmiot prowadzący rejestr, a nie – jak dawniej – minister zdrowia. To także na tym podmiocie będzie większość odpowiedzialności prawnej za rejestr.