Kilka uwag o zasadzie winy w sprawach medycznych

dokumencja medyczna w postępowaniu sądowym

W praktyce adwokata reprezentującego pracowników służby zdrowia oraz pacjentów reakcja na niepożądane zdarzenia medyczne może oprzeć się na kilku zasadniczych ścieżkach postępowania, w tym karnej, cywilnej, dyscyplinarnej oraz prowadzonej przez Wojewódzkie Komisje ds. orzekania o zdarzeniach medycznych. Procedury te nie tworzą spójnego systemu, mają różne cele, a w ich toku osiąga się inne rezultaty. Jeśli przyjmiemy, że podstawowym celem tych instytucji jest urzeczywistnienie ochrony praw pacjenta, poprawa jakości udzielanych świadczeń medycznych oraz redukcja ryzyka wystąpienia niepożądanych zdarzeń w przyszłości, to efektywność polskiego systemu prawa w omawianym zakresie ocenić należy jako niską.

Charakterystyczną cechą postępowań opartych o procedurę karną i cywilną jest koncentracja na poszukiwaniu osób winnych wystąpienia zdarzenia medycznego. Zawinione zachowania pracowników służby zdrowia niemal zawsze polegają na nieumyślnych błędach w zakresie diagnostyki lub terapii. Przyglądając się jednostkowym sprawom ich źródłem są zazwyczaj ciężkie warunki pracy, niedoskonałości organizacyjne, ograniczony czas na podjęcie decyzji, trudność w dostępie do niektórych procedur medycznych, brak doświadczenia, nieuwaga, pośpiech, rutyna. Z drugiej strony, w toku tych postępowań niejednokrotnie przedmiotem dowodu są zawinione zachowania pacjentów, którym zarzuca się, że lekceważą zalecenia lekarskie, czy też nadmiernie zwlekają ze zgłoszeniem się po pomoc. Osią sporu w sprawach medycznych są zatem wzajemne zarzuty, jakie formułują wobec siebie lekarz i pacjent, co niejednokrotnie dodatkowo pogłębia istniejący konflikt i utrudnia osiągnięcie porozumienia stron.

Postępowanie karne w sprawach medycznych z punktu widzenia zaspokojenia roszczeń pacjenta jest często zupełnie niewystarczające. Pomimo uruchomienia w szerokim zakresie procedur przed organami ścigania i wymiarem sprawiedliwości, rezultat spraw karnych przeciwko personelowi medycznemu w wielu przypadkach nie wiąże się z jakąkolwiek rekompensatą dla osoby poszkodowanej zdarzeniem medycznym i wymaga podjęcia dalszych kroków prawnych po jego zakończeniu. Wynika to z dwóch okoliczności. Pierwszą jest faktyczna nieobecność w toku postępowania karnego towarzystw ubezpieczeń, które ubezpieczają odpowiedzialność cywilną lekarza lub placówki medycznej. Towarzystwa ubezpieczeń niejednokrotnie wstrzymują decyzję o ewentualnej wypłacie odszkodowania do czasu zakończenia postępowania karnego i nawet skazujący wyrok nie zawsze jest równoznaczny natychmiastową i satysfakcjonującą poszkodowanego kompensacja. Drugą istotną okolicznością jest swoista konstrukcja prawna czynów zarzucanych personelowi medycznemu. W odniesieniu do wąskiej grupy spraw, kiedy oskarżonemu przypisane zostaje nieumyślne spowodowanie skutku w postaci śmierci (art. 155 k.k.) lub uszczerbku na zdrowiu (art. 156 i 157 k.k.), sąd karny ma możliwość orzeczenia wobec skazanego lekarza obok kary również środka kompensacyjnego w postaci obowiązku naprawienia szkody lub nawiązki (w oparciu o art. 46 lub 47 k.k.). W zdecydowanej większości spraw rozpoznawanych w postępowaniu karnym, kiedy zarzut dotyczy jedynie spowodowania skutku w postaci bezpośredniego niebezpieczeństwa utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu (art. 160 § 2 i 3 k.k.), sąd nie ma prawnej możliwości orzeczenia adekwatnego odszkodowania na rzecz pokrzywdzonego, ponieważ przypisany sprawcy skutek nie jest tożsamy z uszczerbkiem na zdrowiu lub śmiercią. Jeśli weźmiemy dodatkowo pod uwagę fakt, że procedura karna w aktualnym kształcie wyklucza możliwość umorzenia postępowania wobec oskarżonego, nawet jeśli porozumiał się z pokrzywdzonym pacjentem w zakresie zadośćuczynienia krzywdzie, to dojdziemy do wniosku, że w zasadzie jedyną stałą funkcją procedur karnych stosowanych w sprawach medycznych jest dyscyplinowanie pracowników ochrony zdrowia, a tylko wyjątkowo i przy okazji – kompensacja szkód związanych z niepożądanymi zdarzeniami medycznymi. Z punktu widzenia pacjenta głównym pożytkiem z prowadzenia postępowania karnego przeciwko lekarzowi jest natomiast obszerny materiał dowodowy w zakresie winy personelu medycznego, który w szczególności w postaci opinii biegłych i wyroku skazującego ułatwia znacząco dochodzenie roszczeń w trybie postępowania cywilnego – zazwyczaj od towarzystwa ubezpieczeń lub placówki medycznej. Gromadzenie tego niezbędnego materiału następuje jednak kosztem osobistej odpowiedzialności karnej lekarzy, pielęgniarek, czy też ratowników medycznych.

Pełna kompensacja szkody na osobie powstałej w związku z niepożądanym zdarzeniem medycznym może obecnie nastąpić na gruncie postępowania cywilnego. Podobnie, jak w prawie karnym, podstawą odpowiedzialności odszkodowawczej jest również zasada winy. W procesie cywilnym ciężar wszczęcia postępowania, w tym poniesienia jego kosztów, a także ich zwrotu stronie przeciwnej w przypadku przegranej, spoczywa na powodzie. Aby minimalizować ryzyko przegranej warto więc przed rozpoczęciem sprawy uzyskać dowód czyjejś winy. Tak ukształtowana struktura procesu skłania osoby poszkodowane do inicjowania przed wystąpieniem z pozwem postępowań karnych lub dyscyplinarnych przeciwko personelowi medycznemu, które są skutecznym i mało ryzykownym narzędziem zwiększenia szans własnej wygranej.

W obecnie funkcjonującym systemie kompensacji szkód marginalne znaczenie ma postępowanie przed Wojewódzkimi Komisjami ds. orzekania o zdarzeniach medycznych, a po niespełna 10 latach ich funkcjonowania można śmiało powiedzieć, że nie spełniły swego zadania. Słuszne założenie odejścia od zasady winy w ustalaniu odpowiedzialności placówki medycznej, w oparciu o które rzeczone komisje procedują, okazało się niewystarczające wobec braku możliwości wydania stanowczych rozstrzygnięć, to znaczy takich, które zobowiązywałyby placówki medyczne lub towarzystwa ubezpieczeń do wypłaty adekwatnych odszkodowań na rzecz osób poszkodowanych. Jedynie pomocniczą rolę w opisanym układzie instytucjonalno-prawnym pełni Rzecznik Praw Pacjenta, którego zadania mają przede wszystkim charakter kontrolny, aczkolwiek jego aktywność, w szczególności tam, gdzie skutecznie skłania strony do ugodowego zakończenia sporów dotyczących szkód powstałych w wyniku niepożądanych zdarzeń medycznych oceniam pozytywnie.

Powyżej przedstawiony zarys obecnie funkcjonującego systemu reagowania na niepożądane zdarzenia medyczne wymaga zmiany. Z punktu widzenia ochrony praw pacjenta jest nieefektywny, a z perspektywy pracowników ochrony zdrowia – nadmiernie represyjny. Dominującą rolę odgrywa w nim zasada winy jako podstawa do orzekania środków kompensacyjnych, co powoduje, że poszukiwanie indywidualnej odpowiedzialności personelu medycznego jest kluczowym środkiem do skutecznego dochodzenia roszczeń cywilnoprawnych.

Uważam, że w dyskusji o nowej formule systemu reagowania na niepożądane zdarzenia powinniśmy szukać rozwiązań opartych na jednolitej procedurze, która wyłączy konieczność wszczynania kilku typów postępowań w jednej sprawie. Wysokość świadczeń kompensacyjnych powinna być przy tym przewidywalna dla stron, na przykład poprzez opracowanie przejrzystych i wiążących zasad ich obliczania. Kryteria wypłaty odszkodowania należy uniezależnić od kwestii indywidualnej odpowiedzialności personelu medycznego, chociażby poprzez wprowadzenie ujednoliconych standardów jakości świadczeń medycznych. Wreszcie, decyzja o wypłacie świadczenia powinna mieć charakter wiążący co do zasady i należnej kwoty, aby była rzeczywistym i skutecznym narzędziem reagowania na niepożądane zdarzenie.